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医疗收费大数据审计技术方法

日期:2020-12-18


医疗收费大数据审计技术方法


所属领域:医疗卫生健康

编号:01

一、审计关注的问题

通过对Q区卫生计生系统2015-2018年医疗收费的真实性、合法性、合规性审计,揭示医疗机构在药品、卫生耗材和医疗服务等收费方面的问题。问题的表现形式主要为超标准收费、自立项目收费、打包收费、药品卫生材料违规加价收费和重复收费等。

二、所需要的数据及数据处理

1.审计采集的数据:审计采集的数据包括Q20家街镇和地名卫生院,QM医院、Z医院和F保健院3家区级医院,以及卫健委系统的业务数据等共计244G的文件。内容包括医院业务系统(由**市中联公司负责开发和运维),涉及患者门诊、住院的所用的药品、医疗服务内容和费用等情况的原始数据,以及卫健委提供的涉及收费标准、管理制度方面的规范化文件。

2.数据清洗整理等处理过程:因所有医院的业务系统后台数据库均为ORACLE数据库,故审计人员先将数据还原至本地服务器,通过ORACLE数据库专业知识以及向医院相关人员的了解,在上千张表中找到了涉及患者治病过程中所对应的病人费用记录、收费细目、收费类别、药品目录、药品分类等关键表或视图。再对文件进行清理,整理生成门诊收费记录、住院收费记录、收费类别对应表、医疗服务价格目录和药品收发记录等中间表,并清除无用字段,保留审计所需的相关字段。

(图为整理后的收费类别与编码对应表)

(图为整理后的门诊收费记录表)

三、所采用的技术方法

本次审计所采用的方法主要为数据库技术,通过数据库语言对医院涉及到超标准收费、重复收费、自立项目收费的情况进行分析比对。采用数据库系统为ORACLE,版本为11g Enterprise Edition Release 11.2.0.1.0 64位以及SQL Server ,版本为2008 R2。使用的技术工具是navicat,版本为11.0.17 premium

分析思路和原因:通过底层最原始数据的提取,保证医院业务系统数据的准确性和不可修改性,在此基础上对医院系统近年来超标准收费、重复收费、自立项目收费、管理不规范等问题进行分析核实。

因现在医院业务系统均是通过互联网或者局域网进行操作,数据均存放在数据库中。如按照以前的审计方式通知医院提供表格或其他一些非原始数据,数据的准确性可能会存在偏差,所以审计组决定提取各个医院原始的数据库文件,通过底层原始数据的分析对医院收费情况进行审计。

四、大数据审计案例

(一)项目背景介绍

Q2015-2018年度医疗收费情况审计专项调查,涉及全区23个公立医疗机构,涉及收费资金362,599.60万元、6,471,153人次、收费记录上千万条,如果按传统审计方法,靠手工一一核对,不仅完不成任务,而且审计质量不高、效率低下。因此,我们充分发挥ORACLESQL Server数据库对同类型大数据分析的优势,运用大数据审计的先进方法和技术开展审计。

(二)项目成果

本次审计共查出Q2015-2018年期间,23家公立医疗机构共计超标准收费153.40万元,涉及965个收费项目、506,724人次;自立项目收费499.87万元,涉及151个收费项目、166,867人次;打包项目收费1239.89万元,涉及132个收费项目、225,979人次;多收取患者药品、卫生材料费93.30万元;收费管理不规范等问题。

(三)审计分析模型建立及分析过程

1.审计前的准备及对采集的收费数据进行整理,建立审计中间表。

医院管理信息系统包含以各部门划分的子系统,一般常见的有药库子系统、门诊收费子系统、住院收费子系统、药房发药子系统等。审计人员在审计调查时,需了解医院信息化环境,查看医院管理信息系统是何种后台数据库,以及信息系统的子系统构成,为下一步采集数据做好充分准备。

**市医疗服务项目价格目录》是我市医疗机构对患者服务的医疗服务项目的收费标准,包括门诊、住院、各项检查、治疗、检验、手术项目等的收费价格。我市收费标准分为一级及其以下、二级、三级标准,本次审计主要核查一级及其以下、二级收费标准。审计人员在审计过程中,依据《**市医疗服务项目价格目录》之规定,查看医院是否存在超标准收费、超范围收费、重复收取费用等问题。 **市医疗收费价目经过多次修订,需将不同时期修订的价格表汇总整理为审计所需的目录表,SQL语句模型如下:

select distinct a.项目编码,a.项目名称,a.项目内涵,a.除外内容,a.计价单位,case when b.收费标准is not null then b.收费标准

else a.级医院endas新收费标准into零四收费标准一级医院

from零四收费标准一级医院a join 其他版本收费标准b on a.项目编码=b.项目编码

其中“其他版本收费标准”等表名和字段可根据标准的不同进行修改,如有多次修订补充的,用该模型将新收费标准与修订的目录多次整合,生成不同时期和不同医院等级的收费标准目录)

2.建立数据整理模型,对收费数据进行整理并生成审计中间表。

从医院信息系统采集数据,经过准确性和完整性校对后,对数据进行整理,建立审计标准表,为下一步审计分析提供基础数据。围绕医院收费项目,将采集的相关标准表导入到ORACLE数据库中,并建立数据整理模型,将零散的数据表汇总生成审计中间表:审计人员要对收费数据进行整理,提取所需的字段生成收费明细表,SQL语句模型如下:

Select a.No As 单据号, a.实际票号, a.病人id, a.姓名, a.性别, a.年龄, a.费别, a.登记时间, b.编码, b.名称, a.数次, a.实收金额

From病人费用记录a,收费项目目录b

Where a.收费细目id = b.Id And a.门诊标志= '1' And a.记录状态<> 0

(通过该语句创建医院门诊和住院收费明细表,笔者所采集医疗收费系统中,1为门诊、2为住院,表格所需要的字段可根据自身实际需求增减,结果如图


3.超标准收费。

审计分析模型建立:按照医院的等级,将医院门诊、住院的收费明细表与不同的时期的收费目录进行比对,筛查出医院收费单价高于目录标准的项目,SQL语句模型如下:

select * from (select a.No As 单据号, a.实际票号, a.病人id, a.姓名, a.性别, a.年龄, a.费别, a.登记时间, b.编码, b.名称,a.数次,a.标准单价, a.实收金额,a.收费类别from门诊费用记录a left  JOIN "收费项目目录" b on a.收费细目id = b.Id AND a.登记时间Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2018-12-31 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') order by a.No) t  left join零四收费标准一级医院c on t.名称=c.项目名称

where一级医院<标准单价and数次>=1

(需特别注意部分次数为负数,负数为医院作费退款处理,所以次数条件可根据实际情况进行调整,结果如图)

将各个医院筛查的疑点数据进行核实发现,2015-2018Q23个医疗机构共计超标准收费153.40万元,涉及965个收费项目、506,724人次。审计分析:一是未能及时根据相关的文件进行价格调整,如QM医院超标准收取“抗可溶性肝抗原/-胰抗原抗体(SLA/LP)测定”检测费4665元。按照渝价〔200814号文件规定,二级医院该项目收费标准为70元,其仍按照《**市医疗服务价格手册》(2004)的标准85元收取,未作调整。二是医院设置价格错误,如QF保健院超标准收取“超声波治疗”207,738元。按照渝价〔200814号文件规定,二级医院该项目收费标准为8/5分钟,其设置为64/20分钟。(下图为某医院筛查结果疑点汇总)

   4.自立服务项目收费。

审计分析模型建立:按照医院的等级,将医院门诊、住院的收费明细表与收费目录进行比对,筛查出未在收费目录中的收费项目(需注意将中草药、卫材和西药等排除),SQL语句模型如下:

select * from (select a.No As 单据号, a.实际票号, a.病人id, a.姓名, a.性别, a.年龄, a.费别, a.登记时间, b.编码, b.名称,a.数次,a.标准单价, a.实收金额,a.收费类别from门诊费用记录a left  JOIN "收费项目目录" b on a.收费细目id = b.Id AND a.登记时间Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2018-12-31 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') order by a.No) t  left join零四收费标准一级医院c on t.名称=c.项目名称where   (项目名称='' OR  项目名称is null)  AND 收费类别not in ('4','5','6','7','M') AND名称not like '%注射液%' and 名称not like '% %'....

(因笔者本次审计的医疗收费系统部分医院设置时未对所有的中草药、中成药、西药、卫材进行准确的字段标识:5为西药、6为中成药、7为中草药、M为材料、4为卫材,故只能按药材名称逐一添加排除,结果如图)

将各个医院筛查的疑点数据进行核实发现,2015-2018Q23个医疗机构共计自立项目收费499.87万元,涉及151个收费项目、166,867人次。审计分析:一是部分医疗项目目前还没有明确的收费项目,但医院已实施了治疗项目,如S街道卫生院“臭氧治疗”收费项目,因目前收费标准里面无对应收费项目,故医院自己设置30/次标准收费。二是医院自创项目收取费用,如Y镇卫生院“包床费”收费项目,医院自设50/次的标准收取。(下图为根据某医院筛查的结果疑点汇总)

5.打包项目收费。

审计分析模型建立:结合自立项目收费、超标准收费核查模型,对同一收费项目有两种以上的单价情况的进行核查,确定是否存在打包收费,SQL语句模型如下:

select DISTINCT 名称count(名称) from (select distinct 名称,标准单价from (select a.No As 单据号, a.实际票号, a.病人id, a.姓名, a.性别, a.年龄, a.费别, a.登记时间, b.编码, b.名称,a.数次,a.标准单价, a.实收金额,a.收费类别from门诊费用记录a left  JOIN "收费项目目录" b

on a.收费细目id = b.Id AND a.登记时间Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2016-06-30 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') order by a.No) t  left join零四收费标准一级医院c on t.名称=c.项目名称

where项目名称is not null

group by 名称标准单价)

group by 名称

order by count(名称) desc

说明筛选出收费标准或价格有两种及其以上的情况同时结合自立项目、超标准收费的核查情况核实是否存在打包收费的情况再根据核实情况汇总打包收费项目明细。结果如图)

  
各个医院筛查的疑点数据进行核实发现,
2015-2018Q23家医疗机构共计打包项目收费1239.89万元,涉及132个收费项目、225,979人次。审计分析:一是医院将部分检查所需材料打包进检查项目中,如:“X线摄影”收费项目,部分医院将所需胶片打包一起收费。二是将多项手术或检查打包,如:“无痛人流”打包收费项目,部分医院是将“人工流产术”76/次和“刮宫术”66.50/次,合计收费142.50/次。

6.多收取患者药品、卫生材料费。

审计分析模型建立:药品、卫材加价超规定的情况。将医院的药品收发记录中药品、卫材进价与医院收费系统中的售价进行对比,筛选出存在加价的药品、卫材,并核实加价是否符合规定,药品、卫材出库数量小于销售数量的数据。SQL语句模型如下:

select distinct b.编码,b.名称,a.生产日期,a.实际数量,a.成本价,a.成本金额,a.零售价,a.零售金额,a.差价,((a.零售价-a.成本价)/a.成本价)加价率 from "药品收发记录" a LEFT JOIN

(select m.*,n.类别 类型 from收费项目目录m LEFT JOIN 收费类别 n

on m.类别=n.编码) b on a.药品id=b.Id

where零售价>成本价and成本价!=0 AND 审核日期Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2018-12-31 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss')

order by 差价desc

说明根据类型分别找出存在加价的卫材、药品并核实加价是否符合规定。结果如图

审计抽查QG街道卫生院2016-2018年中药材销售情况,发现共有21个品种超标准加价收费0.42万元;抽查G街道卫生院2016-2018年卫生材料销售情况,发现共有44个品种的卫生材料超标准加价收费2.61万元;抽查G街道卫生院2016年高价值耗材收费发现,共计多收患者0.73万元。

7.重复收取药品、卫材费用的情况。

审计分析模型建立:通过对一段时期内药品、卫材的出库数量与销售数量的对比,找出药品、卫材出库数量少于销售数量的疑点数据并进行核实,SQL语句模型如下:

select * FROM (select  药品id,"SUM"(入出系数*总量)销售量差额from (select 药品id,入出系数,"SUM"(实际数量)总量 from药品收发记录

where审核日期Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2018-12-31 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss')

group by 药品id,入出系数,审核日期

order by 药品id)

group by 药品id

order BY 销售量差额) a left join (select  m.*,n.类别 类型 from收费项目目录m LEFT JOIN 收费类别 n

on m.类别=n.编码) b on a.药品id=b.id

where销售量差额<0

(注意:核实的时候要结合医院的药品、卫材的库存登记台账进行核实,结果如图)

核查发现,QM医院在20151月至20189月期间实际使用198,300支医用超声耦合剂;实际销售了347,538支医用超声耦合剂。通过拼凑患者使用不完的医用超声耦合剂给其他患者使用,导致医用超声耦合剂的销售数量比实际使用数量多出了149,238支,多收取患者89.54万元。

8.收费管理不规范。

审计分析模型建立:通过病人名称、单据号、病人ID、住院日期等字段,汇总同一病人某项检查的次数,对检查次数存在异常的进行分析和核实,SQL语句模型如下:

select * from (select a.No As 单据号, a.实际票号, a.病人id, a.姓名, a.性别, a.年龄, a.费别, a.登记时间, b.编码, b.名称,a.数次,a.标准单价, a.实收金额,a.收费类别from门诊费用记录a left  JOIN "收费项目目录" b

on a.收费细目id = b.Id AND a.登记时间Between To_Date('2015-01-01 00:00:00', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') And

To_Date('2016-06-30 23:59:59', 'yyyy-mm-dd hh24:mi:ss') order by a.No)

where 数次>=10 and 名称is not null and 收费类别in ('H','R','P','M','T','Z','E')

结果如图


通过筛查发现部分医院收费数据存在异常,如:SJ医院病人胡某,2015113日至32日,共计采血1201次,共计收费1603元;SJ医院部分门诊病人手术次数达到60次,共计收费1500元。审计抽查并核实了部分病例,并对收费系统管理人员进行询问,发现是该医院收费系统管理不到位,系统管理权限分散,收费员有权限修改收费项目和价格。同时部分病人医保报销后需自付一部分费用,医院应病人要求,在门诊刷病人亲属医保卡冲抵这部分费用,而医院收费人员出于方便计算金额,就用采血、手术费等项目收取。

五、下一步打算

因为本次审计采集的医疗系统数据中未录入病人的身份证信息,审计组在实际分析的时候是以病人ID、单据号、实际票号、姓名为关键字段,判断检查项目、药品、卫材收费是否为同一病人,导致对低保、残疾、健卡户等贫困人口就医的核查时,没有身份证信息就无法进行准确的分析。同时因为药品、卫材、医疗服务等编码不完善,导致筛选的时候只能以医疗服务项目名称、卫材名称、药品名称进行筛选,筛查产生的冗余数据较多,增加了核查的工作量。下一步将促进医疗收费系统对药品、服务项目、卫生材料的编码进行完善;特别是促进医疗收费系统完善身份信息录入。


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