区医保局聚焦弱势群体创新医保服务 提升群众就医获得感
对弱势群体的救治和保障,事涉民生大计,事关社会稳定 , 是“以人民为中心”最直接的体现。近年来,区医保局深化医保 改革,聚焦老年人、失能人员、特病患者等弱势群体就医需求, 在全市首创失能人员首月上门带教、特病办理“容缺受理”制度,医保刷脸支付、打击欺诈骗保等专项工作走在全市前列,优化经办服务经验印发全市交流学习,群众就医便捷性、舒适性、安全性显著提升,服务事项好评率连续3年保持100%。
一、适老化改造,养老便民服务“一简再简”
据“七普”数据显示,我区60岁以上人口占总人口比例已达25. 16% ,超全市平均水平,而在职供养比仅为1.36,排名全市倒数第二。人口老龄化加剧对医保服务提出新要求,区医保局在参保缴费、看病报销 、经办服务等环节发力,创新推出系列面向老年群体的便民举措,取得良好效果。
(一)构建立体服务网络 ,高频业务“就近办”。一是推进医保服务事项下沉,建成区、镇、村三级经办体系,实现区有“专 厅”、镇有“专窗”、村有“专人”。目前,全面完成21个街镇和381个村 (社区) 医保专网建设 。二是加快医保服务事项跨行业融合,直插最基层。在3家区级医疗机构增设医保服务站,可办理异地就医备案等业务;联合中国银行、建设银行、邮政储蓄银行等在城区和农村64个营业网点设置医保服务专区,与邮政深度合作,在村一级布局288个综合服务点,实现参保缴费、账户关联等高频服务事项家门口办理。
(二)联通智慧医保渠道,日常就医“刷脸办”。在市医保局指导下 ,区中医院成功探索开通“刷脸”就医服务,走在全市前列。参保患者通过“刷脸”即可直接实现门诊挂号、住院登记、 住院结算等全流程应用 ,既避免了老年人忘带医保卡往返跑路、不会使用智能手机获取医保电子凭证等问题,又防止了医保卡被冒名盗刷的资金损失,提升老年群众就医体验的同时保障了医保基金安全。预计2023年将在11家二级以上定点医疗机构全面推广,可覆盖全区30万居民。
(三)专项督查敏感领域,疑难事项“放心办”。口腔科疾病是老年常见病,就医需求量大。但因项目价格普遍偏高、市场不透明等原因,老年群体就医极易受骗,常误入低价陷阱,后期维权困难。为解决市场乱象,区医保局对开展种植牙业务的14家医疗机构进行摸底调查,委托第三方机构开展专项督查,规范牙种植体植入术、牙冠修复等常用医疗服务项目价格70余项。
二、授人以渔,失能群体保障“一升再升”
当前,居家失能、半失能人员基本由家属照顾,专业知识匮 乏、护理水平低等问题一定程度上阻碍着失能群体日常的康复治 疗。在家庭规模日益减小、传统家庭照护功能逐渐减弱的背景下,长护险大大减轻了失能家庭负担。作为试点单位,区医保局在做好待遇支付的基础上,致力于授居家护理人员以“渔”,以期长效提高失能人员生活质量。
(一)“手把手”上门带教。在全市率先创新实施首月上门带教模式,联系专业护理机构,组建包含23名专业护理人员的带教小组,上门入户对居家失能人员照护者开展为期一个月的护 理带教服务。自今年4月启动以来,已培训城区、农村居家护理家庭100 余户,家庭照护者在失禁护理、压疮预防等方面的护理 质量显著提高,失能人员住院就医频次较培训前明显减少。10余名因压力性损伤多次住院的失能人员,经专业护理后逐步恢复 至正常状态。
(二)“面对面”专业培训 。聘请市康复医学会资深专家定期开展公益课堂,课程包含并发症干预、跌倒风险防范、心理关注等日常生活护理“干货”;同时,录制护理教学视频发放给100 余名家庭护理人员,方便随时对照学习。
(三)“实打实”全面监管 。线上,充分利用大数据监管系统,通过动态对比生存状态、水印相机随访、视频连线等实时监管 。线下,依托医保基金监管、长护险稽核岗等力量,走访护理对象226人次,对服务质量不合格、违规收费的,采用拒付费用、中止协议等手段严格督促。
三、统筹推进,特病办理门槛“一降再降”
据了解,我市特病患者每年以约 7%的增幅迅速增长。如何 提升资格认定速度广受基层患者关心关注。区医保局大胆探索, 创新在申报、审核上做减法,在区域融合上做加法,有效解决门 诊特疾患者多头跑路累、审核等待久、跨区认定难等问题。
(一)窗口前移,打通“最后一米”。推动特病窗口从医保局窗口向院端“前移”,院端设立专门窗口,所有门诊慢特病资格认定权限均可在6家区二级以上定点医疗机构办理。取消原来特病申办2个月的办理周期,简化为随时申报、随时认定,实现参保慢性病患者一次受理、即时办结、即刻享待。
(二)流程减负,推进“只跑一次”。改变有鉴定才受理的传统模式,为重大疾病患者开设特病办理“绿色通道”。对欠缺非关键性材料的实行“容缺办理”,只要在鉴定医疗机构就诊或有手术记录且诊断明确、符合认定标准的器官移植术后、慢性肾衰竭及恶性肿瘤病种,无需机构鉴定即可直接办理待遇认定,减少 1000 余名群众来回跑路。
(三)协同发展,提速“区域一体”。与南川区、万盛经开区以及贵州省桐梓县、习水县等毗邻区县建立医保联盟,凡区域内参保人均可就近申请办理特病、慢病鉴定,加快推进结果互认, 预计可辐射渝南黔北地区36万人。