2019年5月9日,重庆旗能电铝有限公司发电分公司碎煤机楼发生一起起重伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约146万元。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《重庆市安全生产条例》等法律法规的规定，区应急局牵头成立了由区纪委监委机关、区公安局、区总工会等单位有关人员组成的福建俊佑机电设备有限公司“5·9”一般起重伤害事故调查组（以下简称：事故调查组），通过现场勘验，调取监控视频，询问相关人员，查阅资料和分析，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

（一）发包单位情况

公司名称：重庆旗能电铝有限公司

类型：有限责任公司

住所：重庆市綦江区古南街道北渡场110号

法定代表人：张敬中

注册资本：壹拾肆亿伍仟玖佰万元整

统一社会信用代码：915002226814537331

成立时间：2008年10月22日

营业期限：2008年10月22日至永久

经营范围：道路货物运输【取得相关行政许可后，在许可范围内从事经营活动】*生产、销售：电解铝、氧化铝、高纯铝、铝合金、铝材及其制品、钢芯铝绞线、碳素阳极；电力开发（凭资质证书执业）；房地产开发（凭资质证书执业）；工业用水服务；供热；销售：铝土矿、煤炭；零售（票据式）：氢氧化钠（固体，按许可证核定事项和期限从事经营）；企业信息化技术服务；铝电解技术、铝加工技术、电力技术的技术咨询、技术服务、技术转让*﹝以上经营范围法律、法规禁止的不得经营，法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营﹞**

 （二）承包单位情况

  公司名称：福建俊佑机电设备有限公司

  类型：法人商事主体【有限责任公司（自然人投资或控股）】

  住所：厦门市海沧区新阳街道阳光南路6号办公楼305室

  法定代表人：祁永生

  注册资本：壹仟万元整

  统一社会信用代码：91350200689385018N

  成立日期：2009年06月18日至2029年06月17日

  经营范围：承装、承修、承试电力设施；特种设备的改造；特种设备的安装；特种设备的维修；工程管理服务；信息系统集成服务；电气安装；管道和设备安装；其他未列明建筑安装业；信息技术咨询服务；节能技术推广服务；生物技术推广服务；新材料技术推广服务；大气污染治理；固体废物治理（不含须经许可审批的项目）；其他未列明专业技术服务业（不含需经许可审批的事项）。

  公司取得《承装（修、试）电力设施许可证》，许可证编号4-5-00171-2009；许可类别和等级：承装类四级、承修类三级、承试类四级。

（三）项目发包情况

2016年12月20日，重庆旗能电铝有限公司与福建俊佑机电设备有限公司签订《重庆旗能电铝有限公司2×330MW燃煤发电机组检修与维护合同》，将重庆庆旗能电铝有限公司发电分公司2×330MW燃煤发电机组的检修与维护工作承包给福建俊佑机电设备有限公司。双方同时就安全、环保管理工作签订了《安全、环保管理协议》，协议中约定了各自的安全生产管理职责。承包单位是安全生产的主体责任单位，若发生安全事故，由承包单位负责承担全部事故责任及其事故造成的所有损失。

二、事故概况

（一）事故发生经过及救援情况

2019年5月9日上午8时左右，福建俊佑机电设备有限公司检修与维护主管冉伟安排工人熊兴华、张立军、杨国福、代小龙、秦来东，到重庆旗能电铝有限公司发电分公司碎煤机楼A侧检修滚轴筛，9时左右，重庆旗能电铝有限公司发电分公司专业工程师张志军到碎煤机楼检查，发现滚轴筛旁路挡板破损严重需要更换，张志军量好尺寸后，冉伟到库房按尺寸切割好钢板，到排班室叫机车修理工李静一起，用手推车将钢板运到碎煤机楼，冉伟上到四楼，李静在底楼协助吊运，10时40分左右，冉伟在四楼操作5＃电动葫芦的过程中，电动葫芦减速器突然掉落砸中李静，冉伟立即跑到底楼，看见李静爬在地上，鼻内出血，头上佩戴的安全帽被砸破。冉伟立即拨打120急救电话，并向项目部领导报告。大约11时35分左右120赶到现场，进行急救后将李静送到綦江区人民医院抢救，12时41分左右，李静经抢救无效死亡。

（二）死者基本情况

李静，男，汉族，45岁，出生于1973年5月29日，户籍地址：重庆市铜梁区永嘉镇菩提村7组56号，身份证号码：5102281973*******3，系福建俊佑机电设备有限公司雇用的机车修理工。

（三）直接经济损失

1. 抢救费：0.2万元；

2. 殡殓费：2万元；

3. 善后杂支费：2万元；

4. 善后赔偿款：108万元；

5. 事故处罚款：33.8万元；

合计：146万元。

（四）善后处理情况

2019年5月13日，福建俊佑机电设备有限公司与死者家属签订《关于李静工亡一次性赔偿协议》，该公司一次性赔偿死者家属108万元，现赔偿款全部支付到位，善后处理完毕。

三、事故发生的原因及事故性质

（一）事故发生的直接原因

电动葫芦导绳器（安全装置）缺失，钢丝绳移动混乱，脱离电动葫芦滚筒沟槽，全部缠绕到电动葫芦和减速器连接处，减速器和滚筒联结处受钢丝绳挤压严重变形，挤破连接板，导致减速器掉落砸中李静头部。

（二）事故发生的间接原因

1. 福建俊佑机电设备有限公司未按规定对工人冉伟进行岗前安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格；冉伟操作电动葫芦公司未对其进行安全操作规程培训。致使冉伟不具备必要的安全生产知识，不熟悉电动葫芦的安全操作规程。

2. 福建俊佑机电设备有限公司未按规定对电动葫芦进行经常性维护、保养，未定期检测、检修、更换。

3. 福建俊佑机电设备有限公司未按照《电动葫芦使用说明书》安全操作要点的要求对电动葫芦进行日常检查、月检查、年检查；电动葫芦月检查表无检查内容，维护、保养流于形式。未检查发现并及时消除电动葫芦导绳器缺失的事故隐患。

4. 福建俊佑机电设备有限公司未建立事故隐患报告和举报奖励制度、资金使用专项制度。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，福建俊佑机电设备有限公司 “5·9”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定以及对责任者的处理建议

（一）福建俊佑机电设备有限公司

未按规定对工人冉伟进行岗前安全生产教育和培训，未经安全生产教育和培训合格，冉伟操作电动葫芦公司未对其进行电动葫芦安全操作规程培训。致使冉伟不具备必要的安全生产知识，不熟悉电动葫芦的安全操作规程。未按规定对电动葫芦进行经常性维护、保养，未定期检测、检修、更换。未按照《电动葫芦使用说明书》安全操作要点的要求对电动葫芦进行日常检查、月检查、年检查；电动葫芦月检查表无检查内容，维护、保养流于形式。未检查发现并及时消除电动葫芦导绳器缺失的事故隐患。未建立事故隐患报告和举报奖励制度、资金使用专项制度。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第三十三条第二款“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。”、第三十六条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定；同时违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原安监总局16号令）第九条“生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。”、第十一条“生产经营单位应当建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，鼓励社会公众举报。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰”的规定。对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对福建俊佑机电设备有限公司依法实施行政处罚。

（二）祁永生

福建俊佑机电设备有限公司法定代表人、主要负责人，未制定事故隐患报告和举报奖励制度、资金使用专项制度；督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）、（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。建议由区应急局对祁永生依法实施行政处罚。

五、事故防范和整改措施

（一）福建俊佑机电设备有限公司

1. 要深入开展安全生产法律、法规学习贯彻，切实落实企业安全生产主体责任。

2. 要对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

3. 要教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

4. 要对生产设施设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

5. 要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

6. 要根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

7. 要强化作业现场的安全管理，及时发现并制止从业人员的违章冒险行为。

8. 要开展一次深入的安全隐患大排查，对发现的问题、安全隐患，及时落实整改，切实消除各类安全事故隐患，确保安全生产。

9. 要认真组织召开事故分析会，举一反三，深刻吸取事故教训，并对相关责任人员进行处理，杜绝各类事故的发生。

(二)重庆旗能电铝有限公司

要进一步加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理。定期进行安全检查，发生安全问题，及时督促整改；督促承包单位严格执行落实各项安全措施。

（三）工业园区管委会

1. 要切实履行属地安全监管责任，对园区内的企业开展一次拉网式安全大检查。

2. 要督促企业全面构建安全风险分级管控和隐患排查治理体系，加强安全风险辨识、公告、培训、管控，建立落实“日周月”隐患排查制度，严格隐患排查、登记、评估、报告、监测、治理、销号全过程记录和闭环管理。

3. 要督促企业强化从业人员的岗前安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

4. 要加大对企业安全生产违法行为的执法处罚力度，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

（四）区经济信息委

1. 要指导工业园区安全生产工作，制定工业园区安全生产年度综合指导计划，并按计划开展综合指导工作。

2. 要加强全区工业行业企业安全管理，制定年度检查计划，并开展检查，指导督促生产经营单位开展安全标准化建设。对职责范围内行业领域安全生产违法行为实施行政处罚。

（五）区应急局

1. 要制定安全生产年度监督检查计划，严格按照年度监督检查计划开展监督检查执法工作。

2. 要督促企业认真开展事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患。

3. 要依法对企业的安全生产违法行为实施行政处罚，倒逼企业落实企业安全生产主体责任。

福建俊佑机电设备有限公司

“5·9”一般起重伤害事故调查组

2019年6月13日