綦医保函〔2021〕24号

重庆市綦江区医疗保障局

关于区二届人大六次会议第16号建议的

复 函

孙国强代表：

您提出的《关于医保取消康复理疗项目费用占比考核的建议》（第16号）收悉。经研究办理，现答复如下：

一、关于建议医保政策向中医药倾斜，将更多的符合条件的中成药、中药饮片纳入医保支付范围的答复

我局认真贯彻《重庆市人力资源和社会保障局重庆市财政局重庆市卫生局关于进一步完善中医药医疗保险政策的通知》《重庆市人力资源和社会保障局关于将部分定点医院中药自制制剂纳入医疗保险支付的通知》等一系列文件，在住院起付标准、报销比例、报销范围、报销价格等方面对中医药服务给予倾斜，形成有利于中医药服务提供和使用的医保政策组合拳。

1. 降低医保住院起付标准，鼓励患者到中医医院就诊。凡参保人员在三级和二级中医医院住院、特殊疾病门诊治疗，起付标准降低一个档次，患者起付标准节减的部分纳入医保报帐范围，由医保进行补偿。

2. 扩大中医药诊疗服务项目报销范围，提高医保支付标准，鼓励患者选择中医药技术服务。各医疗机构开展的中医药传统特色明显和较高疗效的诊疗服务项目，经卫生等有关部门批准和物价部门定价的，经论证后将符合条件的纳入医保报销范围；纳入医保报销的所有中医药类诊疗服务项目，提高政策报销比例，居民医保提高10%，职工医保提高2%。

3. 扩大中药用药范围，提高医保支付标准，鼓励患者选择中成药、中药饮片和医院特色制剂。2021年国家医保局医药服务管理司批准将我市按国家规定增补的部分医疗机构制剂和1个民族药纳入医保报销，其中中药制剂63种，占比57.80%。对医疗保险范围内的中药饮片、中成药、医院中药制剂的费用，提高政策报销比例，居民医保提高10%，职工医保提高2%。

二、关于建议我局取消与定点医院签订的补充协议第三条，关于中医康复理疗项目费用占比限制的相关约定的答复

我局通过对綦江区居民（职工）医保近3年住院康复理疗项目费用在诊疗费用中占比的数据分析发现：2018年居民医保：全市占比为6.05%，綦江占比为12.43%；职工医保：全市占比为10.02%，綦江占比为16.40%。我区占比远高于全市平均值，这与医保基金保基本、可持续原则有所违背。为有效为老百姓管理、使用好医保基金，我局才通过与定点医院签订补充协议，限制住院康复理疗费用在诊疗费用中占比，从而达到有效利用医保基金的目的。

通过各定点医院与我局的共同努力，2019年居民医保：全市占比为6.22%，綦江占比为11.75%，较2018年同比下降5.48%；2019年职工医保：全市占比为9.44%，綦江占比为14.57%，较2018年同比下降11.16%。2020年居民医保：全市占比为6.50%，綦江占比为10.87%，较2019年同比下降6.64%；2020年职工医保：全市占比为8.84%，綦江占比为13.60%，较2019年同比下降7.48%。2021年一季度全区居民医保占比11.45%，职工医保12.45%；二季度全区居民医保占比9.20%，职工医保13.49%。

经过近两年的管控，取得了一定的成效，但通过平时监管发现，康复理疗项目滥用现象仍然存在。2021年我局也将合理设置中医康复理疗项目费用占比，缩小补充协议规范中医、康复理疗项目明细目录，使管理更加精细。认真贯彻落实支持中医药事业发展相关的政策，促进中医康复技术的健康发展。目前我局已将康复理疗、中医项目的246项考核缩减至72项确定为2021年考核项目。同时我局还将按照引导专科医院差异化发展，实行医院分类精细化管控的思路，优化实施考核细则。

再次感谢您对医保工作提出宝贵建议！我局将不断提高医保监督管理水平，在保障患者的就医需求的同时，维护医保基金的安全，减轻患者的医疗费用负担。

此复函已经陈贤局长审签。对以上答复您有什么意见，请填写在回执上寄给我们，以便进一步改进工作。

重庆市綦江区医疗保障局

2021年7月13日

（联系人：周路涛，联系电话：18996068301）

抄送：区委办公室，区人大常委会人代工委，区政府办公室。